गैर-सरकारी संगठनों द्वारा प्रस्तावित और प्रबंधित स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियां व्यावसायिक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियां कहलाती हैं। सरकारी स्वास्थ्य बीमा लाभ उन्मुखीकरण के बिना कुछ समूहों और कार्यों के लिए आरक्षित है। इसके विपरीत, निजी कंपनियां स्वास्थ्य बीमा प्रदान करती हैं जो पॉलिसीधारक द्वारा भुगतान किए गए मासिक प्रीमियम से लाभ उत्पन्न करने के लिए डिज़ाइन किया गया है।
भारत में बीमा नियामक और विकास प्राधिकरण या आईआरडीए भारत में वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा कंपनियों और बाजार को नियंत्रित करता है। पहले, स्वास्थ्य बीमा बाज़ार केवल सरकारी संगठनों तक ही सीमित था। 1986 में जब इसे निजी कंपनियों के लिए खोला गया, तो केवल दो प्रकार के वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा थे; ESIS और CGHS। वर्तमान में, भारत में 27 सामान्य बीमा, 24 जीवन बीमा और 7 स्टैंडअलोन स्वास्थ्य बीमा कंपनियां हैं। कोविड-19 महामारी के दौरान, वाणिज्यिक चिकित्सा बीमा की बिक्री में वृद्धि देखी गई है।
आइए भारत में व्यावसायिक स्वास्थ्य योजनाओं और उनके कवरेज पर एक नज़र डालें।
महत्वपूर्ण अद्यतन (दिनांक 30 मई, 2024) – स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी धारकों के लिए अच्छी खबर! IRDAI द्वारा 29 मई, 2024 को स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय पर जारी मास्टर सर्कुलर 29052024 के अनुसार, बीमाकर्ताओं को अनुरोध प्राप्त होने के 1 घंटे के भीतर कैशलेस दावों के अनुरोध पर निर्णय लेना है। साथ ही, पॉलिसीधारक को अस्पताल से छुट्टी मिलने के 3 घंटे के भीतर अंतिम दावा दिया जाना है। IRDAI द्वारा बीमाकर्ताओं को 31 जुलाई, 2024 तक इस प्रक्रिया के लिए आवश्यक सिस्टम और प्रक्रियाएं स्थापित करने का निर्देश दिया गया है।
स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय पर मास्टर परिपत्र 29052024 परिपत्र यहां उपलब्ध है - https://irdai.gov.in/document-detail?documentId=4942918
वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा कंपनियां कवरेज के प्रकार, प्रीमियम राशि और विभिन्न अन्य सुविधाओं के आधार पर स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियां विस्तृत श्रृंखला की पेशकश करती हैं। जो कोई पॉलिसी खरीदना चाहता है वह लाइसेंस प्राप्त एजेंटों और दलालों की मदद ले सकता है या ऑनलाइन या ऑफलाइन तरीकों से सीधे कंपनी से खरीद सकता है। भारतीय उपभोक्ता पॉलिसी प्रीमियम और सेवाओं के वांछित कवर के आधार पर स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी चुनते हैं।
यदि हम भारत में वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा कंपनियों की सूची की जांच करें, तो हम पा सकते हैं कि उनके द्वारा दी जाने वाली अधिकांश पॉलिसियां रोगी के अस्पताल में भर्ती होने और अस्पतालों में आवश्यक उपचार लागत को कवर करती हैं। डेकेयर खर्च, डॉक्टर की फीस, एम्बुलेंस शुल्क, कमरे का किराया, आईसीयू शुल्क और नर्सिंग शुल्क भी कई लोगों द्वारा कवर किए जाते हैं।
आप कैशलेस दावा सुविधा का उपयोग करके या दावा प्रतिपूर्ति द्वारा स्वास्थ्य बीमा दावा कर सकते हैं। कैशलेस क्लेम सुविधा के तहत, आपको बीमाकर्ता के किसी भी नेटवर्क अस्पताल में चिकित्सा सहायता और देखभाल लेनी होगी। लेकिन, यदि आप आपात स्थिति के दौरान नेटवर्क अस्पताल का पता लगाने में असमर्थ हैं, तो आप अपनी पसंद के किसी भी अस्पताल में जा सकते हैं और अपने बीमाकर्ता को दावा प्रपत्र और दस्तावेज जमा करके छुट्टी के बाद शुल्क की प्रतिपूर्ति का दावा कर सकते हैं।
कुछ व्यावसायिक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियां कटौतियों के साथ आती हैं। ऐसी पॉलिसियों का मासिक प्रीमियम कम होता है। डिडक्टिबल्स वह राशि है जिसे बीमाकर्ता द्वारा अपने हिस्से का भुगतान करने से पहले पॉलिसीधारक को हर साल अपनी जेब से भुगतान करना पड़ता है। इस प्रकार की पॉलिसियां आमतौर पर अधिकांश चिकित्सा खर्चों को कवर करती हैं और पॉलिसीधारक को भारी कर्ज से बचाती हैं।
व्यक्तिगत बीमा पॉलिसियां उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों के लिए आदर्श हैं क्योंकि उनमें पॉलिसी नवीनीकरण के लिए कोई अधिकतम सीमा नहीं होती है। चूंकि बीमित राशि को फैमिली फ्लोटर प्लान में सदस्यों के बीच समान रूप से विभाजित किया जाता है, इसलिए वे मेडिक्लेम या व्यक्तिगत पॉलिसियों की तुलना में कम प्रीमियम लेते हैं। समूह मेडिक्लेम नियोक्ताओं के लिए सहायक होते हैं क्योंकि वे कर्मचारी प्रतिधारण को बढ़ाते हैं और कर्मचारियों के लिए निःशुल्क/नाममात्र लागत वाली स्वास्थ्य नीति प्रदान करते हैं।
भारत में वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियां निम्नलिखित को कवर करती हैं:
जब बीमित व्यक्ति 24 घंटे से अधिक समय के लिए अस्पताल में भर्ती होता है, तो नर्सिंग फीस, कमरे का किराया, आईसीयू/ आईसीसीयू खर्च, डॉक्टर की फीस आदि सहित रोगी के सभी खर्च।
डॉक्टर की परामर्श फीस, निदान परीक्षण, एक्स-रे आदि सहित अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के सभी खर्च।
डेकेयर उपचार का खर्च जहां बीमित व्यक्ति 24 घंटे से कम समय के लिए अस्पताल में भर्ती होता है।
मरीज को नजदीकी अस्पताल तक पहुंचाने के लिए एक निश्चित सीमा तक परिवहन शुल्क लगता है।
जब पॉलिसीधारक अस्पताल में इलाज नहीं करा सकता तो घरेलू देखभाल उपचार का खर्च।
अतिरिक्त कवरेज जैसे गंभीर बीमारी कवर, मुफ्त वार्षिक स्वास्थ्य जांच और कुछ आउट पेशेंट कवर भी शामिल हैं।
वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों में कुछ सामान्य बहिष्करण हैं:
डॉक्टर की अनुशंसा के बिना अस्पताल में भर्ती होने पर होने वाला कोई भी खर्च।
एक निश्चित प्रतीक्षा अवधि के अंत तक पहले से मौजूद चिकित्सा स्थितियां।
आत्महत्या के प्रयासों के कारण स्वयं को लगी चोटें या घाव।
विदेश में इलाज का खर्च।
दुर्घटना, जलने या कैंसर के कारण होने वाली सर्जरी को छोड़कर कॉस्मेटिक या प्लास्टिक सर्जरी।
लिंग परिवर्तन उपचार।
साहसिक खेलों से उत्पन्न होने वाली चोटें।
बांझपन उपचार।
आहार अनुपूरक और पदार्थों की लागत।
दंत चिकित्सा उपचार।
वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा खरीदने से पहले, किसी को नीचे उल्लिखित कुछ बिंदुओं की जांच करनी चाहिए।
बीमाकर्ता की प्रतिष्ठा
एक प्रतिष्ठित बीमाकर्ता आईआरडीए के साथ पंजीकृत होगा और उसके पास अच्छी प्रतिक्रिया और रेटिंग होगी।
बीमाकर्ता का ट्रैक रिकॉर्ड
एक भरोसेमंद और भरोसेमंद बीमा कंपनी के पास इलाज के लिए धन की व्यवस्था करने का अच्छा ट्रैक रिकॉर्ड होगा और उसने अधिक संख्या में स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियां बेची होंगी।
दावा निपटान अनुपात|
कंपनी का उच्च स्वास्थ्य बीमा दावा निपटान अनुपात दर्शाता है कि वे दावा अनुरोधों का तेजी से निपटान करते हैं। यह सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है कि बीमाकर्ता आपात स्थिति के दौरान दावे का भुगतान करेगा।
एक विस्तृत नेटवर्क अस्पताल श्रृंखला
यह सबसे अच्छा है अगर बीमाकर्ता के पास एक विस्तृत नेटवर्क अस्पताल श्रृंखला है क्योंकि इससे कैशलेस दावा सुविधाओं का उपयोग करके चिकित्सा उपचार तक आसानी से पहुंचने में मदद मिलेगी।
सर्वोत्तम मूल्य का प्रीमियम
सबसे कम प्रीमियम वाली पॉलिसियों की तलाश करने के बजाय, हमेशा उन बीमा पॉलिसियों की जांच करें जो पैसे के लिए सर्वोत्तम मूल्य प्रदान करती हैं।
अच्छी ग्राहक सेवा
एक आदर्श बीमाकर्ता के पास चिकित्सा आपात स्थिति के दौरान आवश्यक वित्तीय सहायता प्रदान करने के लिए अच्छी ग्राहक सेवा होगी।
वाणिज्यिक क्षेत्र में स्वास्थ्य बीमा व्यापक है और इसमें विभिन्न प्रकार के प्रीमियम विकल्पों और व्यापक कवरेज के साथ कस्टम-निर्मित पॉलिसी विकल्प हैं। सभी नियमों और शर्तों पर सावधानीपूर्वक विचार करने और फायदे और नुकसान को समझने के बाद अपने लिए आदर्श पॉलिसी चुनें।
अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न
भारत में बीमा कंपनियों को कौन नियंत्रित करता है ?
भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण या आईआरडीए भारत में सभी प्रकार की बीमा पॉलिसियों को नियंत्रित करता है।
व्यावसायिक स्वास्थ्य बीमा के उदाहरण क्या हैं ?
भारत में वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा योजनाओं के कुछ सबसे आम उदाहरण मेडिक्लेम बीमा, फैमिली फ्लोटर बीमा पॉलिसी, समूह मेडिक्लेम, गंभीर बीमारी बीमा आदि हैं।
वाणिज्यिक और निजी स्वास्थ्य बीमा के बीच क्या अंतर है ?
वाणिज्यिक और निजी स्वास्थ्य बीमा के बीच कोई अंतर नहीं है। निजी कंपनियों और गैर-सरकारी संगठनों द्वारा प्रदान और प्रशासित स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों को वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियां कहा जाता है।
क्षतिपूर्ति स्वास्थ्य बीमा योजनाएं क्या हैं ?
पारंपरिक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियां जो अस्पताल से संबंधित खर्चों को अधिकतम बीमा राशि तक कवर करती हैं, क्षतिपूर्ति योजनाएं कहलाती हैं।
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