फर्जी मेडिकल इंश्योरेंस दावा

हेल्थ इंश्योरेंस धोखाधड़ी को स्वास्थ्य देखभाल या चिकित्सा देखभाल बीमा पॉलिसी के विक्रेता या खरीदार की ओर से एक अवैध कार्य के रूप में परिभाषित किया गया है। स्वास्थ्य बीमा धोखाधड़ी में अवैध रूप से लाभ कमाने के लिए बीमा अनुबंधों, पॉलिसियों या अनुप्रयोगों का दुरुपयोग शामिल है।  बीमा

जारीकर्ता की ओर से धोखाधड़ी में प्रीमियम जमा करने में असफल होना, गैर-मौजूद बीमा प्रदाताओं से पॉलिसियां बेचना और अधिक कमीशन बनाने के लिए पॉलिसियों का मंथन करना शामिल हो सकता है। दूसरी ओर, खरीदार धोखाधड़ी में गलत मेडिकल इतिहास, अतिरंजित दावे, पोस्ट-डेटेड नीतियां, गलत अपहरण, मृत्यु या/और हत्या शामिल हो सकती है।

 

महत्वपूर्ण अद्यतन (दिनांक 30 मई, 2024) – हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी धारकों के लिए अच्छी खबर! IRDAI द्वारा 29 मई, 2024 को हेल्थ इंश्योरेंस व्यवसाय 29052024 पर जारी मास्टर सर्कुलर के अनुसार, बीमाकर्ताओं को अनुरोध प्राप्त होने के 1 घंटे के भीतर कैशलेस दावों के अनुरोध पर निर्णय लेना है। साथ ही, पॉलिसीधारक को अस्पताल से छुट्टी मिलने के 3 घंटे के भीतर अंतिम दावा दिया जाना है। IRDAI द्वारा बीमाकर्ताओं को 31 जुलाई, 2024 तक इस प्रक्रिया के लिए आवश्यक सिस्टम और प्रक्रियाएं स्थापित करने का निर्देश दिया गया है।

 

हेल्थ इंश्योरेंस व्यवसाय पर मास्टर परिपत्र 29052024 परिपत्र यहां उपलब्ध है - https://irdai.gov.in/document-detail?documentId=4942918

• जानबूझकर और अवसर पूर्वक धोखाधड़ी:

जानबूझकर धोखाधड़ी उस मामले को संदर्भित करती है जिसमें एक पॉलिसीधारक जानबूझकर, या जानबूझकर, किसी दुर्घटना या हानि को दिखाकर दावा करता है जो कि संबंधित पॉलिसी द्वारा कवर किया गया है। अवसर धोखाधड़ी एक ऐसे मामले को संदर्भित करती है जिसमें पॉलिसीधारक दावे को मंजूरी पाने के लिए वास्तविक दावे को बढ़ा-चढ़ाकर पेश करता है, या पहले से मौजूद बीमारी से संबंधित गलत विवरण प्रस्तुत करता है।

• बाहरी और आंतरिक धोखाधड़ी:

बाहरी धोखाधड़ी एक ऐसे मामले को संदर्भित करती है जिसमें पॉलिसीधारक, चिकित्सा सेवा प्रदाता, लाभार्थी या विक्रेता जैसे बाहरी पक्ष गलत दावा करके कंपनी को धोखा देने का प्रयास करते हैं। आंतरिक धोखाधड़ी उस मामले को संदर्भित करती है जिसमें पॉलिसीधारक या संबंधित कंपनी को प्रबंधक या एजेंटों द्वारा धोखा दिया जाता है।

• पॉलिसीधारक की धोखाधड़ी:

इंश्योरेंस पॉलिसियों की आंतरिक कार्यप्रणाली के बारे में बढ़ती जागरूकता और ज्ञान के साथ, पॉलिसीधारकों ने स्वयं चिकित्सा बीमा घोटालों से लाभ उठाना शुरू कर दिया है। पॉलिसीधारक धोखाधड़ी को तीन श्रेणियों में विभाजित किया जा सकता है:

• पात्रता धोखाधड़ी:

इस प्रकार की मेडिकल इंश्योरेंस धोखाधड़ी उस मामले को संदर्भित करती है जिसमें पॉलिसीधारक अपनी पहले से मौजूद बीमारियों, रोजगार की स्थिति और/या आश्रित से संबंधित विवरण के बारे में फर्जी जानकारी प्रदान करता है। यह उन मामलों को संदर्भित कर सकता है जहां पॉलिसीधारक पॉलिसी में शामिल नहीं किए गए आश्रित के लिए दावा प्रस्तुत करता है, या यदि कोई कर्मचारी लाभ का दावा करने के लिए गलत रोजगार स्थिति की जानकारी प्रदान करता है, तो वह इसके लिए पात्र नहीं है।

• आवेदन धोखाधड़ी:

इस प्रकार की मेडिकल इंश्योरेंस धोखाधड़ी उस मामले को संदर्भित करती है जिसमें पॉलिसीधारक इंश्योरेंस कंपनी को झूठी जानकारी प्रदान करके धोखा देता है - पहले से मौजूद बीमारियों और अन्य महत्वपूर्ण जानकारी से संबंधित।

• दावा धोखाधड़ी:

इस प्रकार की मेडिकल इंश्योरेंस धोखाधड़ी उस मामले को संदर्भित करती है जिसमें पॉलिसीधारक ऐसे दावे के लिए फाइल करता है जिसका वह कानूनी रूप से हकदार नहीं है। इन मामलों में अक्सर 'धोखाधड़ी के छल्ले' शामिल होते हैं - जहां परामर्शदाता चिकित्सक, पॉलिसीधारक और बीमाकर्ता मिलीभगत से काम करते हैं। क्लेम धोखाधड़ी का एक और मामला तब उत्पन्न हो सकता है जब कोई पॉलिसीधारक एक से अधिक स्वास्थ्य बीमा नीतियां खरीदारी करता है और उन सभी से निपटान का आनंद लेता है।

यदि आप भारत में हेल्थ इंश्योरेंस धोखाधड़ी मामलों में भाग लेने के दोषी पाए जाते हैं, तो आप निम्नलिखित परिणामों का सामना करने के लिए उत्तरदायी हैं:

 

• आपने जिस पॉलिसी की सदस्यता ली है, उसके सभी लाभ आप खो सकते हैं।

• आपके धोखाधड़ी वाले दावे खारिज कर दिए जाएंगे।

• आपको अपने मेडिकल खर्च का बोझ खुद ही उठाना होगा।

• आप अपनी पसंद की पॉलिसी द्वारा कवर किए गए नेटवर्क अस्पतालों में इलाज का मौका खो देंगे।

• आपको स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी नवीनीकृत करना कठिन लगेगा, या एक नई पॉलिसी खरीदना।

यहां बताया गया है कि भारत में मेडिकल इंश्योरेंस कंपनियां मेडिकल इंश्योरेंस धोखाधड़ी के खिलाफ लड़ने के लिए किस प्रकार पैरवी कर रही हैं:

 

• प्रमुख बीमारियों और डिसीजेस के लिए क्लीनिक और दवा के आयोजन से संबंधित दिशानिर्देशों के एक मानक सेट की स्थापना।

• सभी धोखाधड़ी वाले मामलों का एक डेटाबेस बनाना और उसके विवरण का प्रसार करना।

• एक 'जबरन वसूली प्रत्याशा इकाई' का निर्माण जो धोखाधड़ी के संदिग्ध मामलों को सत्यापित करने के लिए फील्ड सर्वेक्षण करेगा।

• एक 'व्हिसल ब्लोअर' नीति विकसित करना जो व्यक्तियों को बीमाकर्ताओं को धोखाधड़ी के मामलों की रिपोर्ट करने के लिए प्रोत्साहित करेगी।

मेडिकल इंश्योरेंस धोखाधड़ी भारत में एक गंभीर अपराध है और इस कदाचार में पकड़े जाने पर आपको उपर्युक्त दंड भुगतना पड़ सकता है। हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी खरीदने से पहले, सुनिश्चित करें कि आपने पॉलिसी के प्रत्येक खंड से संबंधित बारीकियों को पढ़ और समझ लिया है ताकि आप जानबूझकर/अनजाने में कोई मेडिकल इंश्योरेंस घोटाला न करें।

 

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