हेल्थ इंश्योरेंस में आईसीयू शुल्क

जब आप स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी खरीदते हैं, तो आपको यह ध्यान रखना होगा कि कुछ उप-सीमाएं मौजूद हैं। ये उप-सीमा निर्दिष्ट कवरेज सीमाएं  हैं जिन तक आप दावा करने में सक्षम होंगे। आईसीयू में प्रवेश एक महंगा मामला है, और अधिकांश योजनाएं आपकी कुल बीमा राशि का 1% या 2% तक आईसीयू शुल्क कवर करती हैं। अधिक बीमा राशि के साथ आप आईसीयू शुल्क के लिए अधिक कवरेज प्राप्त करने में सक्षम हो सकते हैं। आपके द्वारा चुनी गई स्वास्थ्य बीमा योजना के प्रकार के आधार पर, आईसीयू के लिए प्रतिदिन आईसीयू शुल्क का प्रबंधन करने का दैनिक लाभ भी हो सकता है।

महत्वपूर्ण अद्यतन (दिनांक 30 मई, 2024) – स्वास्थ्य बीमा पॉलिसीधारकों के लिए अच्छी खबर! IRDAI द्वारा 29 मई, 2024 को स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय 29052024 पर जारी मास्टर सर्कुलर के अनुसार, बीमाकर्ताओं को अनुरोध प्राप्त होने के 1 घंटे के भीतर कैशलेस दावों के अनुरोध पर निर्णय लेना है। साथ ही, पॉलिसीधारक को अस्पताल से छुट्टी मिलने के 3 घंटे के भीतर अंतिम दावा दिया जाना है। IRDAI द्वारा बीमाकर्ताओं को 31 जुलाई, 2024 तक इस प्रक्रिया के लिए आवश्यक सिस्टम और प्रक्रियाएं स्थापित करने का निर्देश दिया गया है।

 

स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय पर मास्टर परिपत्र 29052024 परिपत्र यहां उपलब्ध है - https://irdai.gov.in/document-detail?documentId=4942918

1. वाइटल्स की जांच के लिए एडवांस्ड इक्विपमेंट्स

एक आईसीयू में रोगी के महत्वपूर्ण अंगों की निगरानी के लिए आवश्यक कई प्रकार के उपकरण होते हैं जो अत्यधिक एडवांस्ड होते हैं। इसके अलावा, गंभीर रूप से बीमार रोगियों के लिए आईसीयू को बेहद रोगाणुहीन होना चाहिए और इस प्रकार, हर समय एयर कंडीशनर और वायु निस्पंदन सिस्टम की आवश्यकता होती है। कुछ आईसीयू इक्विपमेंट्स में शामिल हैं:

• हार्ट रेट मॉनिटर

• ब्लड प्रेशर मॉनिटर 

• वेंटीलेटर सर्विसेज़

• ऑक्सीजन लेवल मॉनिटरिंग  

 

2. चौबीसों घंटे मॉनिटरिंग

एडवांस्ड इक्विपमेंट्स के अलावा, आईसीयू शुल्क में वरिष्ठ नर्सों और डॉक्टरों की लागत भी शामिल है। मैन्युअल श्रम लागत काफी अधिक है क्योंकि आईसीयू के मरीजों को पूरे दिन चौबीसों घंटे निगरानी और नियमित जांच की आवश्यकता होती है।

जब कुछ चिकित्सीय स्थितियों या सुविधाओं की बात आती है, स्वास्थ्य बीमा योजनाएं इसमें एक उप-सीमा होती है जो बीमाकर्ता द्वारा कवर किए जाने वाले खर्चों की सीमा को रेखांकित करती है। स्वास्थ्य बीमा में कमरे के किराए पर लागू उप-सीमा में गहन चिकित्सा देखभाल के लिए आईसीयू शुल्क भी शामिल है।

 

सरल शब्दों में, कमरे का किराया खंड योजना के तहत कवर किए गए कमरे की लागत को कुल बीमा राशि के एक निश्चित प्रतिशत तक सीमित करता है। इसलिए, यदि आपके पास ₹1 लाख के कवरेज वाली स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी है, और आपके पास कमरे के किराए की सीमा 2% है, तो बीमा कंपनी कमरे के किराए के लिए प्रति दिन केवल ₹2,000 तक कवर करेगी। जैसा कि हमने देखा है, अस्पताल के अन्य कमरों की तुलना में आईसीयू कमरे काफी महंगे हो सकते हैं। इसके परिणामस्वरूप आपके कमरे से संबंधित खर्च आपकी पॉलिसी द्वारा कवर की गई राशि से अधिक हो सकता है।

 

यह कैसे चलता है यह जितना लगता है उससे थोड़ा अधिक जटिल है। आइए उपरोक्त उदाहरण लें। यदि आपके कमरे का किराया ₹6,000 है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना में कमरे के किराए की सीमा 2% है, जो ₹1 लाख की बीमा राशि के लिए ₹2,000 है। आप मान सकते हैं कि आपको अस्पताल में रहने के लिए प्रति दिन ₹4,000 का भुगतान करना होगा, है ना? काफी नहीं! पिछले उदाहरण के आधार पर आप प्रति दिन एक निश्चित ₹4,000 का भुगतान न करने का कारण यह है कि बीमा कंपनियां इसे ध्यान में रखती हैं जिसे 'प्रपोर्शनट डिडक्शन' के रूप में जाना जाता है।

यदि आप ऐसा कमरा चुनते हैं जो आपके दैनिक कमरे की सीमा से अधिक है, तो बीमा कंपनी भुगतान किए गए कुल किराए के मुकाबले कमरे की किराया सीमा के अनुपात के आधार पर कवरेज प्रदान करेगी। सीधे शब्दों में कहें तो सूत्र है:

 

कवरेज राशि = (कमरे की किराया सीमा / कमरे की लागत) x कुल लागत

ऐसा इसलिए है क्योंकि आपके द्वारा चुने गए कमरे का प्रकार आमतौर पर यह निर्धारित करता है कि अस्पताल आपसे कितना शुल्क लेगा, यानी, सस्ते कमरे में रहने वाले किसी व्यक्ति से उसी उपचार के लिए आपसे कम शुल्क लिया जा सकता है। इसलिए, यदि आप अपने कमरे की किराया सीमा से अधिक किराए वाला कमरा चुनते हैं, तो यह संभावित रूप से बीमाकर्ता द्वारा कवर किए जाने वाले उपचार की लागत को बढ़ा देता है।

 

चलिए एक उदाहरण लेते हैं. आपके पास ₹5 लाख का कवर और 2% कमरे की सीमा है, जिससे आपको प्रतिदिन ₹10,000 की किराया सीमा मिलती है। अगर आपको प्रति दिन ₹15,000 के किराए पर 5 दिनों के लिए आईसीयू में भर्ती होने की आवश्यकता है, तो अस्पताल का कुल बिल ₹2 लाख होगा। हालांकि, वह राशि जो बीमा कंपनी भुगतान करने को तैयार होगी:

 

भुगतान की गई राशि = (कमरे की किराया सीमा / कमरे की लागत) x कुल लागत

= (₹10,000/₹15,000) x ₹2,00,000

= ₹1,33,333

 

इसलिए, बीमाकर्ता कुल अस्पताल बिल का लगभग 66% भुगतान करेगा। जैसा कि आप देख सकते हैं, कमरे की किराया सीमा आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी चुनने में एक महत्वपूर्ण कारक है क्योंकि यदि आपको आईसीयू की आवश्यकता होती है तो यह आपके दावे को प्रभावित करने के लिए बाध्य है।

 

यदि आपके टियर-1 अस्पतालों में जाने की अधिक संभावना है, जहां महंगे कमरे (₹6,000 से ₹7,000 से अधिक) हैं, तो आप एक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी चुनना चाहेंगे, जिसमें कमरे के किराए की कोई सीमा नहीं है। ऐसा इसलिए है क्योंकि अगर आपके कमरे की कीमत सीमा से अधिक हो जाती है, तो इसका असर आपके पूरे दावे के भुगतान पर पड़ेगा, जो काफी हद तक कम हो सकता है। वैकल्पिक रूप से, यदि आप ऐसी जगह पर रहते हैं जहां ज्यादातर टियर-2 और टियर-3 अस्पताल हैं, तो आप कम कमरे की सीमा से छुटकारा पा सकते हैं, क्योंकि कमरे की लागत अधिक होने की संभावना नहीं है।

बीमा कंपनियां समग्र चिकित्सा देखभाल खर्च को कम करने के लिए स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों में उप-सीमाएं शामिल करती हैं। इसके अलावा, ये उप-सीमाएं विभिन्न अस्पतालों द्वारा ली जाने वाली औसत दरों पर विचार करने के बाद निर्धारित की जाती हैं। इसलिए, बीमा प्रदाता पॉलिसीधारकों द्वारा प्रस्तुत किए गए धोखाधड़ी वाले दावों या अस्पताल में भर्ती होने के बढ़े हुए बिलों से खुद को सुरक्षित रखने में सक्षम हैं।

 

हालाँकि कई स्वास्थ्य योजनाओं में उप- सीमाएं होती हैं, लेकिन ऐसे बीमा प्रदाता भी हैं जो ऐसी किसी शर्त के बिना पॉलिसियाँ पेश करते हैं। लेकिन आपको पता होना चाहिए कि बिना उप-सीमा खंड वाली बीमा योजनाओं में उप-सीमा वाली पॉलिसियों की तुलना में अधिक प्रीमियम होता है। इस प्रकार, अपनी स्वास्थ्य योजना के नियमों और शर्तों को समझना और यह सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है कि बीमा कवरेज पर्याप्त है। भले ही उप-सीमा वाली स्वास्थ्य योजनाएं अधिक किफायती हों, लेकिन वे लंबी अवधि में आपके बीमा कवरेज को सीमित कर सकती हैं।

स्वास्थ्य बीमा में तीन अलग-अलग प्रकार के सब-लिमिट खंड हैं जिन्हें आपको अवश्य जानना चाहिए:

• कमरे के किराये पर सब-लिमिट

आपका कमरे का किराया कैपिंग स्वास्थ्य बीमा हालांकि, अस्पताल में भर्ती होने के दौरान एक सीमा लागू होती है। कमरे का किराया आम तौर पर बीमा पॉलिसी की बीमा राशि के 1% - 2% के बीच होता है। 

उदाहरण के लिए, यदि आपके पास कमरे के किराए की सीमा 2% है और बीमा राशि ₹1 लाख है, तो बीमाकर्ता कमरे के किराए के लिए प्रति दिन ₹2,000 तक कवर करेगा।

 

इसके अलावा, बीमा योजना में कवर किए गए कमरे के प्रकार जैसे सामान्य वार्ड, अर्ध-निजी कमरे, डीलक्स कमरे आदि की भी सीमा हो सकती है। कवरेज में शामिल कमरे के प्रकार के आधार पर, अन्य चिकित्सा व्यय भी भिन्न हो सकते हैं।

• अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के खर्चों पर सब-लिमिट

बीमा पॉलिसियों में अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद में कवरेज पर एक उप-सीमा खंड हो सकता है। इन चिकित्सा देखभाल खर्चों में अस्पताल में भर्ती होने से पहले और छुट्टी के बाद परीक्षण और परामर्श पर होने वाली लागत शामिल है। इसलिए, आपको अपनी पॉलिसी के तहत लागू सब-लिमिट की जांच करनी चाहिए क्योंकि आपको कवरेज से अधिक लागत वहन करनी पड़ सकती है।

• विशिष्ट उपचारों या शर्तों पर सब-लिमिट

सब-लिमिट धाराएं विशिष्ट स्वास्थ्य स्थितियों के मामले में भी लागू होती हैं जो आमतौर पर लोगों और पूर्व नियोजित उपचारों को प्रभावित करती हैं। इन उपचारों में बवासीर, गुर्दे की पथरी, टॉन्सिल, साइनस, पित्त पथरी आदि शामिल हैं। बीमा प्रदाता उप-सीमा खंड के कारण होने वाली कुल स्वास्थ्य देखभाल लागत का केवल एक प्रतिशत ही कवर करेगा।

 

उदाहरण के लिए, यदि आपके पास कुछ उपचारों के लिए 50% की उप-सीमा धारा के साथ ₹10 लाख का बीमा कवरेज है, तो बीमाकर्ता दावे की स्थिति में ₹5 लाख से अधिक का भुगतान नहीं करेगा।

चूंकि उप-सीमा खंड बीमा कंपनी द्वारा तय किए जाते हैं, इसलिए आपको योजना में उल्लिखित नियमों और शर्तों को अवश्य पढ़ना चाहिए। यदि आप सब-लिमिट्स  के साथ स्वास्थ्य योजना चुनते हैं, तो आप इसे बाद में नहीं बदल सकते हैं और इस प्रकार, आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि कवरेज आपके लिए पर्याप्त है।बीमा पॉलिसी को बेहतर ढंग से समझने के लिए सुविधाओं, बहिष्करणों, सहभुगतान और कटौती योग्य धाराओं  के बारे में जानें। यदि आप स्वास्थ्य बीमा में सब-लिमिट्स से बच नहीं सकते हैं, तो सुनिश्चित करें कि पॉलिसी आपकी आवश्यकताओं को पूरा करती है। हालांकि ऐसे खंडों के बिना बीमा का प्रीमियम अधिक होगा, लेकिन लंबे समय में कवरेज पर्याप्त नहीं हो सकता है।

किसी अस्पताल में आईसीयू शुल्क पर विचार करते समय ध्यान देने योग्य एक बात यह है कि कमरे की लागत आपके द्वारा प्राप्त उपचार की गुणवत्ता के सीधे आनुपातिक नहीं है। इसके अलावा, एक महंगा कमरा लेना यह भी निर्धारित कर सकता है कि आपका समग्र उपचार कितना महंगा होगा और इस प्रकार, आपकी स्वास्थ्य बीमा दावा प्रक्रिया कितनी आसान होगी।

 

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