हेल्थ इंश्योरेंस दावा अस्वीकृति के कारण

किसी दावे को अस्वीकार करने के कुछ सबसे सामान्य कारणों में आवश्यक सहायक दस्तावेज़ जमा न करना या दावा प्रपत्र पर गलत जानकारी शामिल करना शामिल है। आपका स्वास्थ्य बीमा दावा पूर्व-मौजूदा स्थितियों जैसे चिकित्सा इतिहास का खुलासा न करने या बीमाकर्ता को समय पर सूचित करने में विफलता के कारण भी खारिज किया जा सकता है।

 

जब किसी बीमा प्रदाता के पास स्वास्थ्य बीमा दावा दायर किया जाता है, तो बीमाकर्ता द्वारा दावे के सभी पहलुओं की गहन जांच की जाती है। और बीमाकर्ता संतुष्ट होने पर ही दावा राशि का भुगतान किया जाता है। हालांकि, एक बीमा प्रदाता ऊपर उल्लिखित किसी भी कारण से बीमा दावे को अस्वीकार करने का विकल्प चुन सकता है।

महत्वपूर्ण अद्यतन (दिनांक 30 मई, 2024) – हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी धारकों के लिए अच्छी खबर! IRDAI द्वारा 29 मई, 2024 को स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय 29052024 पर जारी मास्टर सर्कुलर के अनुसार, बीमाकर्ताओं को अनुरोध प्राप्त होने के 1 घंटे के भीतर कैशलेस दावों के अनुरोध पर निर्णय लेना है। साथ ही, पॉलिसीधारक को अस्पताल से छुट्टी मिलने के 3 घंटे के भीतर अंतिम दावा दिया जाना है। आईआरडीएआई द्वारा बीमाकर्ताओं को 31 जुलाई, 2024 तक इस प्रक्रिया के लिए आवश्यक सिस्टम और प्रक्रियाएं स्थापित करने का निर्देश दिया गया है। हेल्थ इंश्योरेंस व्यवसाय पर मास्टर परिपत्र 29052024 परिपत्र यहां उपलब्ध है - https://irdai.gov.in/document-detail?documentId=4942918

एक विशेष बीमा दावा विभिन्न कारकों के आधार पर खारिज किया जा सकता है। हेल्थ इंश्योरेंस दावा अस्वीकृतियों के बारे में आपको अवगत होना चाहिए, इसके पीछे मुख्य कारण ये हैं:

• बहिष्करण: अधिकांश स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों में बहिष्करणों की एक सूची होती है। बहिष्करण का तात्पर्य रोग या बीमारियों या स्वयं द्वारा की गई क्षति से है, जो बीमा कंपनी द्वारा कवर नहीं की जाती हैं। यदि आप अपनी बीमा कंपनी की बहिष्करण सूची में उल्लिखित शर्तों में से किसी एक के लिए कवरेज का दावा करने का प्रयास करते हैं, तो आपका दावा अनुरोध अस्वीकार कर दिया जाएगा।

• अस्पताल के बिल: यदि आपकी बीमा पॉलिसी में पुनर्भुगतान का प्रतिपूर्ति प्रपत्र है, तो आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप सभी अस्पताल बिलों और अन्य संबंधित चिकित्सा खर्चों की सभी मूल रसीदें और प्रतियां रखें। यदि दावे के निपटान के समय आपके पास मूल बिल नहीं हैं, तो आपका बीमा दावा खारिज हो सकता है।

• मेडिकल इतिहास छिपाना: यदि आप चिकित्सा बीमा खरीदते समय अपनी पूर्व-मौजूदा बीमारियों/चिकित्सा स्थितियों या चिकित्सा बीमारी के किसी भी इतिहास का खुलासा नहीं करते हैं, तो आपका दावा खारिज हो सकता है, क्योंकि बीमा कंपनियां किसी व्यक्ति की पूर्व-मौजूदा स्थितियों और चिकित्सा इतिहास के आधार पर उनके जोखिमों की गणना करती हैं। .

• समाप्त पॉलिसी: यदि आप अपने स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम का भुगतान करने में विफल रहते हैं, तो आपकी पॉलिसी समाप्त हो सकती है। यदि आप अपनी व्यपगत पॉलिसी पर बीमा दावा करने का प्रयास करते हैं, तो इस बात की बहुत अधिक संभावना है कि आपका दावा सिरे से खारिज कर दिया जाए।

• बीमा कंपनी को समय पर सूचित करें: जब आप हेल्थ इंश्योरेंस ऑनलाइन खरीदते है, तो पॉलिसी से संबंधित सभी दस्तावेज पढ़ें। एक निर्दिष्ट समय होगा जिस पर आप अपने चिकित्सा व्यय के लिए बीमा दावा प्रस्तुत कर सकते हैं। एक बार बीमा दावा जमा करने का निर्दिष्ट समय बीत जाने के बाद, आपका बीमा दावा खारिज हो सकता है। अलग-अलग बीमा कंपनियों के पास दावे जमा करने की अलग-अलग अवधि होगी।

• गलत जानकारी सबमिट करना: यदि आप अपना बीमा दावा दाखिल करते समय गलत दस्तावेज और जानकारी जमा करते हैं, तो विरोधाभासी जानकारी के कारण सत्यापन प्रक्रिया के दौरान आपका दावा खारिज हो सकता है। इसलिए, यह सुनिश्चित करने के लिए कि सभी सही जानकारी उपलब्ध है, अपना मेडिकल दावा सबमिट करने से पहले कई बार जांच करें।

यदि आपका हेल्थ इंश्योरेंस दावा आपके बीमा प्रदाता द्वारा अस्वीकार कर दिया जाता है, तो अभी भी एक छोटा सा मौका है कि आप अपने दावे को पुनः सत्यापित और स्वीकृत कराने के लिए फिर से अपील कर सकते हैं। यदि आपका दावा खारिज कर दिया गया है, तो आप निम्नलिखित कदम उठा सकते हैं:

• आपने अपने बीमाकर्ता को जो बीमा दावा फॉर्म जमा किया है, उसमें भरे गए विवरण या जमा किए गए दस्तावेजों में किसी भी विसंगति या गलती के लिए जांच करें। यदि आपको प्रस्तुत दावा प्रपत्रों में कोई गलती दिखती है, तो आपको तुरंत अपने बीमा प्रदाता को इसके बारे में सूचित करना चाहिए।

• यदि आपका दावा प्रदान की गई अपर्याप्त जानकारी के कारण खारिज कर दिया गया है, तो अपने बीमा प्रदाता की ग्राहक सेवा से संपर्क करें और गुम जानकारी की पहचान करने और जमा करने के लिए उनकी मदद लें।

• यदि आपका दावा कंपनी द्वारा इस कारण से खारिज कर दिया गया है कि 'प्रक्रिया चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं थी', तो आपको एक लाइसेंस प्राप्त चिकित्सा पेशेवर से आधिकारिक राय प्राप्त करने की आवश्यकता है कि प्रक्रिया चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण थी।

• यदि आपको लगता है कि आपका दावा बिना किसी वास्तविक कारण के खारिज कर दिया गया है, तो आप बीमा दावा करने के लिए आवश्यक सभी महत्वपूर्ण दस्तावेजों की प्रतियों के साथ अपने बीमाकर्ता को एक पत्र भेजकर दोबारा अपील कर सकते हैं।

• यदि आप अपने बीमा दावे को स्वीकृत कराने के लिए कानूनी सहारा चुनना चाहते हैं, तो आप लोकपाल के कार्यालय से संपर्क कर सकते हैं या किसी वकील से संपर्क कर सकते हैं।

कुछ ऐसी बातें हैं जिन्हें आपको ध्यान में रखना चाहिए और यह सुनिश्चित करना चाहिए कि समय आने पर आपके बीमा दावे खारिज नहीं किए जाएंगे:

• सटीक जानकारी प्रदान करें: हेल्थ इंश्योरेंस के लिए आवेदन करते समय, सुनिश्चित करें कि आप बीमा कंपनी को अपनी पूर्व-मौजूदा स्थितियों और चिकित्सा इतिहास के बारे में सभी प्रासंगिक जानकारी प्रदान करें। कोई भी विवरण न छोड़ें, भले ही वह छोटा ही क्यों न हो, क्योंकि इससे दावा खारिज हो सकता है।

• कैशलेस दावा: अपनी मेडिकल इमरजेंसी के समय, आपको ऐसा अस्पताल चुनना चाहिए जो कैशलेस सुविधा प्रदान करता हो। कैशलेस सुविधा के तहत, आपको किसी भी अस्पताल के बिल का भुगतान नहीं करना पड़ेगा, क्योंकि सभी खर्च सीधे आपकी बीमा कंपनी द्वारा कवर किए जाएंगे। अधिकांश प्रतिष्ठित बीमा कंपनियों के नेटवर्क के अंतर्गत बड़ी संख्या में अस्पताल होते हैं, इसलिए सुनिश्चित करें कि आपके द्वारा चुना गया अस्पताल आपकी बीमा कंपनी के नेटवर्क का हिस्सा है।

• अपना प्रीमियम भुगतान जारी रखें: सुनिश्चित करें कि आप अपना स्वास्थ्य बीमा लें और आपकी पॉलिसी अवधि के भीतर हेल्थ इंश्योरेंस प्रीमियम का भुगतान करें। आप समाप्त पॉलिसी पर दावा नहीं कर पाएंगे। इसके अलावा, अपनी वर्तमान पॉलिसी अवधि समाप्त होने से पहले अपनी पॉलिसी को समय पर नवीनीकृत करना सुनिश्चित करें।

• सभी रिकॉर्ड रखें: जैसा कि ऊपर बताया गया है, अपर्याप्त दस्तावेज़ीकरण के कारण दावे अस्वीकार किए जा सकते हैं। इसलिए सुनिश्चित करें कि आप अपने अस्पताल के बिलों की सभी मूल प्रतियों के साथ-साथ कुछ फोटोकॉपी भी सावधानीपूर्वक सहेज लें।

स्वास्थ्य बीमा अपने आप को और अपने परिवार को अप्रत्याशित चिकित्सा लागतों से सुरक्षित रखने का एक उत्कृष्ट तरीका है। हालांकि, यदि दावा प्रक्रिया के दौरान कोई गलती होती है, तो आपका दावा खारिज होने का जोखिम रहता है। हालांकि, उपरोक्त बिंदुओं में उल्लिखित सभी जानकारी के साथ, आप दावा अस्वीकृति की संभावना को कम करने के लिए सही प्रक्रिया के माध्यम से बीमा दावा कर सकते हैं। यदि आपके पास अभी तक स्वास्थ्य बीमा नहीं है, तो आपको बजाज मार्केट्स में उपलब्ध विभिन्न स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों पर एक नज़र डालनी चाहिए और एक ऐसी योजना चुननी चाहिए जो आपकी आवश्यकताओं के लिए सबसे उपयुक्त हो।